ZDRAVSTVENA IZJAVA

Zapis kandidata
(Povjerljiva informacija)

Molimo pročitajte pažljivo prije potpisa.

Ovo je izjava kojom ste informirani o potencijalnim rizicima povezanim s ronjenjem s autonomnom ronilačkom opremom-ARA (SCUBA) i zahtjevanom načinu vašeg ponašanja u toku programa obuke. Od vas se zahtijeva potpis ove izjave kao doprinos programu nastave ronjenja.

Pročitajte i prokomentirajte ovu izjavu prije nego što je ovjerite potpisom. Morate ispuniti ovu Zdravstvenu Izjavu, što uključuje i dio Povijesti Bolesti, kako biste upotpunili planirani program nastave ronjenja. Ukoliko ste maloljetni, ovu Izjavu mora potpisom ovjeriti vaš roditelj ili staratelj.

Ronjenje je uzbudIjiva i zahtjevna aktivnost. Ukoliko je pravilno pripremljena, primjenjujući ispravnu tehniku, vrlo je sigurna. Ukoliko se ne ispune ustanovljene sigurnosne procedure, razumljivo, dolazi do rizičnih i opasnih situacija.

Za sigurno autonomno ronjenje, ne smijete biti prekomjerne tjelesne težine ili slabe fizičke kondicije. Ronjenje može biti naporno pod odredenim okolnostima. Vaš dišni i krvožilni sustav moraju biti u dobrom zdravstvenom stanju.

Sve zrakom ispunjenje tjelesne šupljine moraju biti normalne i zdrave. Osobe sa srčanim tegobama, trenutačnom prehladom ili začepljenim dišnim putovima, epilepsijom, astmom, izraženim zdravstvenim problemom ili koje su pod utjecajem alkohola ili lijekova ne smiju roniti.

Ukoliko uzimate medikamente, savjetujte se s vašim liječnikom i instruktorom prije započinjanja ovog programa. Takoder morate od vašeg instruktora naučiti važna sigurnosna pravila koja se odnose na disanje i izjednačavanje tlaka za vrijeme ronjenja.

Nepravilna upotreba ronilačke opreme može izazvati ozbiljne ozlijede. Morate biti potpuno upućeni u način upotrebe pod izravnim nadzorom kvalificiranog instruktora kako biste je sigurno koristili.

Ukoliko imate bilo koje dodatno pitanje koje se odnosi na ovu Zdravstvenu Izjavu ili dio Povijesti Bolesti, razmotrite to s vašim instruktorom prije potpisivanja Izjave.

POVIJEST BOLESTI

Napomena kandidatu:

Svrha ovog zdravstvenog upitnika je ustanovljavanje da li je potreban liječnički pregled prije pristupanja rekreativnom ronilačkom nastavnom programu.

Potvrdan odgovor na pitanje ne predstavlja isključivo vašu diskvalifikaciju za ronjenje. Potvrdan odgovor znači da postoje preduvjeti koji mogu utjecati na vašu sigurnost za vrijeme ronjenja i stoga morate potražiti liječnički savjet.

Molimo vas da odgovorite na slijedeća pitanja o vašem prošlom i sadašnjem zdravstvenom stanju sa DA ili NE. Ukoliko niste sigurni, odgovor glasi DA.

Ukoliko se bilo koji od ovih stavaka odnosi na vas, moramo od vas zahtijevati da se savjetujete s liječnikom prije početka ronilačkih aktivnosti. Vaš instruktor će vam pripremiti Zdravstvenu Izjavu i Vodič za liječnički pregled rekreativnih ronilaca koje ćete dostaviti liječniku.

	Da li ste trudni ili pokušavate ostati trudni?
	Uzimate li redovito propisane ili nepropisane lijekove? (uz izuzeće kontraceptivnih pilula)
	Da li ste stariji od 45 godina i na vas se odnosi jedno ili više od slijedećeg: trenutačno pušite lulu, cigare ili cigarete; imate povišen nivo kolesterola; slučajeve srčanog napada u porodičnoj povijesti bolesti
	Astma, otežano disanje (hripanje) ili teško disanje pri naporu?
	Učestale ili izražene napade peludne groznice ili alergije?
	Učestale prehlade, upale sinusa ili bronhitis?
	Bilo koji oblik plućne bolesti?
	Pneumotorax (kolaps pluća)?
	Dosadašnju operaciju prsnog koša?
	Klaustrofobiju ili agorafobiju (strah od zatvorenih ili otvorenih prostora)?
	Zdravstvene probleme u ponašanju?
	Epilepsiju, nekontrolirane pokrete, konvulzije ili uzimate lijekove za njihovo sprječavanje?
	Povremene migrenske glavobolje ili uzimate lijekove za njihovo sprječavanje?
	Dosadašnje gubitke sjećanja ili nesvjestice (potpune ili djelomične gubitke svijesti)?
	Da li često patite od bolesti kretanja (morska bolest, slabost pri vožnji i slično)?
	Dosadašnje ronilačke udese ili dekompresijsku bolest?
	Dosadašnje povremene probleme s ledima?
	Dosadašnje operacije leda?
	Dosadašnje slučajeve dijabetesa?
	Dosadašnje probleme s ledima, rukama i nogama uz posljedice operacije, ozljede ili frakture?
	Nesposobnost za izvedbu umjerenih vježbi (primjer: hodati 1500 m kraće od 12 minuta)?
	Dosadašnje situacije povišenog krvnog tlaka ili uzimate lijekove za kontrolu krvnog tlaka?
	Dosadašnje bolesti srca bilo koje vrste?
	Dosadašnje srčane napade?
	Infarkt ili operacije srca ili krvnih žila?
	Dosadašnje operacije uha ili sinusa?
	Dosadašnje bolesti uha, gubitak sluha ili poteškoće s ravnotežom?
	Dosadašnje poteškoće izjednačavanja tlaka u uhu za vrijeme leta zrakoplovom ili vožnje u planinama?
	Dosadašnja krvarenja ili ostale poremećaje krvotoka?
	Dosadašnji bilo koji oblik hernije (kile)?
	Dosadašnje probleme čira ili operacije čira?
	Dosadašnje slučajeve kolostomije?
	Dosadašnje slučajeve zloupotrebe droga ili alkohola?
(Za maloljetne)

IZJAVA O ODGOVORNOSTI I IZRAVNOM PREUZIMANJU RIZIKA

Molimo, pažljivo pročitajte, označite svaki pojedini stavak koji razumijete i prihvaćate. Sve neiasnoće razmotrite u razgovoru s vašim instruktorom-voditeliem ronilačke nastave.

Ja, ovim potvrđujem da sam upoznat s činjenicom da ronjenje na dah i ronjenje s komprimiranim zrakom (autonomno ronjenje) sadrži potencijalne opasnosti i rizike.

	Razumijem daje ronjenje potencijalno opasna aktivnost, koja uključuje mogućnost nastanka ozljeda kao što su dekompresijska bolest, plinska embolija ili koje druge hiperbarične ozljede što zahtijeva liječenje u hiperbaričnoj komori. Mogući rizici uslijed ozljeda nastalih u ronjenju su rizici različitih privremenih ili trajnih tjelesnih ozljeda, rizik nastupanja smrti (u slučaju posljedica uslijed grubih prekršaja pravila o sigurnosti ronjenja), kao i rizik gubitka ili oštećenja dijelova opreme kojom se služim tijekom nastave ronjenja.
	Suglasan sam da ću slijediti sva pravila koja moj instruktor navodi tijekom teorijske i praktične nastave, te da ću dosljedno izvršavati sve ostale radnje koje su dio nastavnog programa i predstavljaju osnove sigurnog ronjenja. Poštivanjem pravila o osobnoj i kolektivnoj sigurnosti prihvaćam odgovornost, te ću svojim načinom ponašanja dosljedno poštivati pravila sigurnosti ronjenja.
	Obvezujem se poštivati osobna pravila ponašanja koja izravno ili neizravno utječu na sigurnost ronjenja (osobnu i kolektivnu), te sukladno tome shvaćam da moje obveze podrazumijevaju: održavanje dobrog psihičkog i fizičkog zdravstvenog stanja; izbjegavanje ronjenja u slučaju da se osjećam psiho-fizički nespreman sudjelovati u podvodnim aktivnostima; izbjegavati konzumiranje alkohola ili lijekova prije ronjenja (posebno stimulativnih sredstava, prirodnih ili sintetičkih) što može utjecati na moju psiho-fizičku stabilnost u ronjenju; poštivati pravila sigurnosnih priprema za ronjenje, kontrolirati opremu i brinuti se o ispravnost iste; poštivati pravila normalnog disanja pod vodom, izbjegavati zapuhavanje i nepravilnu balansiranost u ronjenju, ne udaljavati se od mog ronilačkog partnera i ronilačke grupe, poštivati pravila sigurnog izrona brzinom od 7 do 10 m/min i izvedbu dekompresijskog režima; održavati opremu u ispravnom stanju i koristiti je na ispravan način u ronjenju, održavati za vrijeme ronjenja stalnu komunikaciju s voditeljem grupe ili instruktorom, te da ću ispravno izvršavati sve ostale radnje koje mi pod vodom nalaže voditelj ronjenja, ronilačke grupe ili instruktor, a dio su osiguravanja sigurnog ronjenja.
	Izjavljujem da preuzimam obvezu pravodobnog ukazivanja na poteškoću koja mi se možejaviti tijekom nastave ronjenja i obavljanja podvodnih aktivnosti, te da ću o tome odmah izvijestiti svog instruktora. Svjestan sam da prešućivanje bilo kojeg osobnog problema, predvidivog ili nepredvidivog, fizičkog ili psihičkog, može ugroziti moju osobnu sigurnost, kao i sigurnost ostalih osoba koje uz mene sudjeluju u ronilačkim i podvodnim aktivnostima.
	Prihvaćam rizik moguće materijalne ili nematerijalne štete nastale tijekom ronjenja i suglasan sam s time da ću nadoknaditi svaku štetu nastalu mojim aktivnostima tijekom nastave i ronjenja. Izjavljujem da za bilo koju štetu nastalu tijekom nastave ronjenja i obavljanja podvodnih aktivnosti NE ODGOVARA moj instruktor, osim ukoliko se ne dokaže da je tjelesna ozljeda, smrt kao posljedica nesreće ili materijalna i nematerijalna šteta nastala izravno zbog njegove krivnje.
	Suglasan sam da u slučaju nastanka bilo koje psiho-fizičke ozljede ili posljedice, nastanka bilo kojeg oblika ronilačkog udesa koji mi se može dogoditi tijekom ronilačkih aktivnosti (pripremnih ili izravnih) uslijed nepoštivanja pravila o sigurnosti ronjenja ili naputaka koje mije predočio instruktor tijekom ovih aktivnosti, preuzimam osobnu odgovornost i izjavljujem da neću dodatno i naknadno teretiti na bilo koji način instruktora niti bilo koju instituciju koja sudjeluje izravno ili neizravno u procesu nastave ronjenja i obavljanja podvodnih aktivnosti.
	Nadalje, izjavljujem da sam pravno i materijalno spreman preuzeti na sebe svaku odgovomost koja se od mene zahtijeva u gore navedenim aktivnostima, da potpuno razumijem gore navedene stavke i da sam svjestan njezinih zakonskih posljedica. Svojim potpisom ovog dokumenta preuzimam gore navedene elemente odgovornosti i to prihvaćam slobodno i dragovoljno, bez ikakve prisile, jamstva ili pružene mi garancije. Prije prihvaćanja ovih osobnih odgovornosti bio sam u mogućnosti sve nejasnoće razjasniti u razgovoru s mojim instruktorom.
ZA MALOLJETNE OSOBE: Kao roditelj ili staratelj,

potpisujem ovaj dokument u ime mog maloljetnog djeteta i suglasan sam obvezati se na navedene stavke odgovomosti kao što je gore navedeno u svim uvjetima, razumijevajući potencijalne rizike u cijelosti i uz konzultaciju s instruktorom ronjenja.

Naziv

Veličina

Trebam

Maska i disalica

Regulator

Odijelo

Čizmice

Rukavice

Peraje

KPL

Pojas za olova

Komentar

Pravila za obradu osobnih podataka

Sukladno članku 7. Zakona o zaštiti osobnih podataka, prihvaćanjem ove Izjave, slobodno, dobrovoljno i izričito dajete Ronilačkom Klubu Geronimo (RKG) privolu na prikupljanje i daljnje obrađivanje Vaših osobnih podataka kroz elektroničke obrasce na web stranicama ili ispunjavanjem papirnatih obrazaca u svrhe navedene u politici privatnosti. Ovu Izjavu niste dužni prihvatiti, niti ste dužni unositi svoje osobne podatke u elektroničke obrasce na web stranicama ili u papirnate obrasce.

Prema Vašim osobnim podacima postupati će se u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka uz primjenu sigurnosnih mjera za njihovu zaštitu. RKG poštuje privatnost svojih članova i posjetitelja web stranica, te Vaše podatke, bez Vaše privole, neće prosljeđivati trećim stranama, osim u slučajevima navedenima u politici privatnosti čeme ovime dajete svoju izričitu privolu.

Prema članku 7. Zakona o zaštiti osobnih podataka, u bilo kojem trenutku, u potpunosti ili djelomično i bez ikakvog razloga možete povući Vašu privolu za obradu Vaših osobnih podataka. Opoziv možete podnijeti osobno u klubu, na adresi Ronilački klub Geronimo, Trg Krešimira Ćosića 10, Zagreb u vrijeme održavanja klupskog sastanka.

Svojim potpisom potvrđujete da ste pročitali i da razumijete značenje ove privole i pripadajuće politike privatnosti, da dozvoljavate Ronilačkom klubu Geronimo, kao Voditelju zbirke osobnih podataka da obrađuje i koristi osobne podatke unesene kroz elektroničke obrasce na web stranicama ili u papirnate obrasce u svrhe navedene u politici privatnosti: u svrhu ispunjenja Zakonskih obveza i djelatnosti prema Statutu kluba. Ovime ujedno izjavljujete i da ste stariji od 18 godina i da zakonski smijete dati ovu privolu.

Primatelj:
IBAN:
Model plaćanja:
Poziv na broj:
Opis plaćanja:
Iznos: